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小儿原发性肾病综合征治疗前的注意事项

发布时间:2017-12-13 19:41文章来源:健康网 肾病综合症>>

  (一)治疗

  采用以肾上腺皮质激素为主的中西医综合治疗。治疗包括控制水肿、维持水电解质平衡、供给适量的营养、预防和控制伴随感染、正确使用肾上腺皮质激素。反复发作或对激素耐药者配合应用免疫抑制药。中药目前以健脾补肾、配合控制西药副作用为主要治则。

  1、一般治疗

  (1)休息和生活制度:除高度水肿、并发感染者外,一般不需绝对卧床。病情缓解后活动量逐渐增加。缓解3~6月后可逐渐参加学习,但宜避免过劳。

  (2)饮食:低盐食。水肿严重和血压高得忌盐。高度水肿和/或少尿患儿应适当限制水量,但大量利尿或腹泻、呕吐失盐时,须适当补充盐和水分。

  2、对症治疗 一般应用激素后7~14天内多数患儿开始利尿消肿,故可不用利尿剂;但高度水肿、合并皮肤感染、高血压、激素不敏感者常需用利尿剂。

  3、肾上腺皮质激素(下称激素)治疗 庆用激素尽管有某些副作用、且尚未解决复发问题,但临床实践证明激素仍是目前能诱导蛋白悄消失的有效药物,并作为肾病治疗的首选药。其作用机制尚未阐明,可能与:①免疫抑制作用;②改善肾小球 滤过膜的通盘性,减少尿蛋白滤出;③利尿作用(通过对肾小球滤过率及肾小管的影响)有关。

  用药原则为;①药物的选择以生物半衰期12~36小时的中效制剂为宜,如?尼松,除能较快诱导缓解外,也适用于格时的隔日疗法。②开始治疗时应足量,分次服用,心快诱导尿蛋白阴转;③尿蛋白阴转后的维持治疗阶段以隔日晨顿服为宜。因肾上腺分泌皮质醇呈晨高夜低的昼夜波动规律,隔日晨顿服法视丘-垂体-肾上腺轴(HIP)的抑制作用是最小;④维持治疗不宜过短,应待病情稳定再停药,以减少复发,且尿蛋白出现反复时也易使之缓解。

  (1)初治方案:有两类:①中长程疗法:国内较多采用。?尼松每日2mg/dk(总量不超过60mg),分3次口服。若4周内尿蛋白转阴,则转阴后至少巩固2周开始减量,改为隔阴,则转阴后至少巩固2周开始减量,改为隔阴日2mg/kg晨顿服,继用4周,以后每2~4周减2.5~5mg,直至停药,疗程6个月(中程疗法)。若治疗4周内尿蛋白未阴转,可继服至转阴后2周,一般用药8周,最长不超过12周,然后改隔日2mg/kg,继用4周,减量方法同上,疗程9~12个月(长程疗法)。②短程治疗:欧美等国多采用此法,开始时每日60mg/m2(总量不超过60~80mg),分次服用,疗程4周,然后隔日40mg/m2,再服4周停用。近年也有应用12周或再略长的倾向。

  (2)复发病例:处长隔日服药的时间,即给予中长程治疗。复发2次以上可考虑加用免疫抑制剂。

  (3)对激素依赖病例:须参考用药及反复的病史,摸索能维持缓解的隔日剂量,长期维持,至少半年,以后再试减量。一般认为?尼松隔日1.4mg/kg,无激素霉副作用。也呆加用免疫抑制剂。

  (4)对激素耐药者:处长隔日用药时间和/或加用免疫抑制剂,可使部分病例达到缓解或部分缓解,并可能延缓肾功能减退的过程。此类多属非微小病变型,故最好行肾穿检查,以明确其病理类型,决定治疗方案。出现激素耐药时还应注意有无其他因素影响。例如是否存在并发感染、肾小管间质改变、肾静脉血栓形成;或同时并用了影响激素疗效的药物如苯妥英钠或利福平等。

  (5)甲基强的松龙静脉冲击治疗:大剂量静脉给药具有更强有力的免疫抑制和抗炎作用,能较快诱导尿蛋白阴转。本法虽可用于初治者,但我国多用于难治性肾病,即用于激素耐药或需较大剂量维持、且激素副作用明显者。剂量为15~30mg/kg(总量不多于100mg),以5~10%葡萄糖100~200ml稀释后静滴1~2时。每日或隔日1次,3次为1疗程,必要时1周后重复。冲击后48时,继以激素隔日口服。其副作用为静滴中偶有面红震颤、恶心、味觉改变,还可致一过性高凝状态及高血压、心律紊乱、消化道溃疡出血。

  (6)激素治疗的疗效观察:

  1)近期疗效:患儿对激素是否敏感与其类型有关。据我国临床分型资料,单纯性病例78.9%呈完全效应;而肾炎型者为34.3%。在病理组织类型方面,据国际小儿肾脏病研究组(ISKDC)报告,471例小儿原发肾病综合征呈现激素效应者368例(78.1%)。其中出现激素效应的病例,微小病变者93.1%、局灶节段硬化29.7%、系膜增生者55.6%、膜增殖肾炎者仅6.9%。北京医科大学一院儿科治疗123例,8周时激素效应者96例(78%),与ISKDC的结果一致。

  2)远期疗效:对激素治疗敏感却易复发是一常见现象。国外报道仅23%的病例于初治缓解后不再复发。初治时的疗程在一事实上程度上似与复发有关。国外报道经4周、8周、12周疗程治疗后,于12个月内的复发率分别为81%、61%和36%。北京医科大学一院儿科对经中长程治疗的80例呈激素效应者进行2年随访在6个月时未复发者32例(40%)、非勤复发者38例(47.5%)、勤复发者19例(23.7%)。复发病例中80%发生于2年内,有些患儿在缓解多年后仍可复发。初治半年内如多次复发或反复可预测其为勤复发病例。勤复发病例病情长期处于活动状态,甚至少数出现不同程度的肾功能不全;又由于长期连续使用激素,常出现激素副作用。勤复发病例中20%病程可长达10~15年以上,但其活动性呈随病程而逐渐减弱的趋势。一般对激素敏感者,虽经多次复发其敏感性仍不变,少数可由对激素敏感转为对激素耐药。

  复发病例可延长间歇治疗的疗程至1~数年,复发1~2次以上者可加用免疫抑剂。

  如前述耐药者多为非微小病变,近年用长疗程隔日顿服法治疗膜增殖肾炎、膜性肾病、局灶节段性硬化和耐药的微小病变患儿,给予?尼松1.5~2.0mg/kg隔日晨顿服,疗程1/2~3年,渐减至0.5~1.0mg/kg隔日晨顿服,持续3~5年,病情也可有不同程度好转,达到缓解或部分缓解且保持肾功能良好。

  (7)激素治疗的副作用和并发症:有两类。

  1)是由长期超生理剂量报用激素对机体的影响:如脂肪代谢紊乱,表现为肥胖、体脂分布异常、库兴貌;因蛋白质分解代谢加强出现氮负平衡、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良;糖代谢紊乱可引起高血糖和糖尿;因水电解质紊乱,发生水钠潴留、高血压;钙磷代谢紊乱发生高尿钙、及骨质稀疏。胃肠道可发生消化性溃疡,甚至穿孔。神经精神方面有欣快感、兴奋、失眠、严重时发生精神病、癫痫发作。由于抑制抗体形成易发生感染或隐性感染灶(如结核病)的活动和播散。长期用药还可发生白内障、股骨头无菌坏死。小儿于生长期中其生长尤其是身高可受影响。

  2)另一类是激素引起的急性肾上腺皮质功能不全和戒断综合征:大量外源性皮质激素反馈抑制视丘-垂体-肾上腺系统,使肾上腺皮质分泌减少、功能减退、甚至腺体萎缩。如突然停药或遇感染、手术等应激状态,肾上腺皮质分泌乃相对或绝对不足,即可出现急性肾上腺皮质功能不全症状,表现为恶心、哎呀、腹痛、休克前期乃至休克。

  4、免疫抑制剂治疗 适应证为:难治性肾病和/或激素副作用严重者,可加用或换用免疫抑制剂。

  (1)环磷酰胺:可减少复发延长缓解期;激素部分敏感者加用后可诱导至完全缓解;激素耐药者应用后有时能改善患儿对激素的效应。剂量为2~2.5mg/(kg·d),疗程8~12周,总剂量200~250mg/kg,1年禁忌反复应用。副作用:近期可有胃肠道反应、肝功能损害、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎和对细菌病毒的易感性增高。远期对性腺的影响近年受到重视,青春期或青春前期男孩应用此药后可影响睾丸生精功能,引起不育症。性腺损伤和用药剂量相关,故应用时应掌握适应证及剂量。

  (2)苯丁酸氮芥:能减少激素敏感者的复发。常用量每日 0.2mg/kg,疗程6~8周,总剂量不超过10mg/kg。副作用与环磷酰胺相似,对性腺也有一定的损伤,还有报告发生白血病及实体瘤者。

  (3)盐酸氮芥:隔日快速静点或缓慢静脉推注:10~20次为一疗程。小剂量开始,第1次用1~2mg,后可渐增,直至0.1mg/kg。副作用为胃肠道症状,可于用药前先给镇静剂以预防,此外局部可致静脉炎,因此应选用较粗大静脉给药。

  (4)环孢毒素A:本药能特异抑制辅助T细胞和细胞毒T细胞的活化和增殖,不影响B细胞和粒细胞。剂量每日6~8mg/kg,常需监测血浓度以调整剂量。疗程8周。其对于肾病综合征的疗效可概括为激素效应者,本剂也多有效,对此类患者当激素毒副作用大时,可换用本药,但停药仍有可能复发,再用仍有效;对激素耐药者,如尽早应用,部分病例可缓解。其毒副作用中以肾毒性作用最明显。急性肾毒性作用表现为肾前性氮质血症,一般为可逆性改变,与剂量相关。慢性肾毒性作用时则有肾组织结构的改变,表现为间质和小管病变。临床上有高血压、高尿酸血症、钠潴留、高血钾、肌酐清除率下降。降肾毒性外还可致多毛、牙龈增生及低血镁等。

  (5)雷公藤多甙:为卫茅科植物雷公藤根部提取物,有免疫抑制作用。剂量每日1mg/kg,最大每日30mg分3次服。疗程3个月。副作用为白细胞减少、胃肠道反应、皮肤色素沉着,也可能影响性腺功能(女性表现为月经紊乱、闭经男性精子活力或数量减低)。

  5、其他治疗

  (1)抗凝剂的应用:肾病综合征时常呈高凝状态,故近年有人主张应加用抗凝或抗血小板聚集剂,如肝素、潘生丁、活血化瘀中药丹参等。

  (2)左旋咪唑:是免疫调节剂。一般用于激素的辅助治疗,特别是常伴感染的勤复发或激素依赖病例。剂量为2.5mg/kg,隔日用药。用后可减少并发的呼吸道感染,并使激素依赖者的激素用量减少。

  (3)巯甲丙脯酸:为血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂,近年有人认为可改善肾小球血液动力学状态而使尿蛋白排出减少,可用于激素辅助治疗,尤伴高血压者。

  6、中医药治疗 除通过辩证治疗水肿外,并可治疗激素、免疫抑制剂引起的副作用。水肿、尿少可用车前草、金钱草、锐蓄、玉米须。有血瘀症状者加用丹参、川芎、当归、益母草、泽兰叶。对脾气不足肾虚不固者给予健脾固肾如黄芪、党参、茯苓、白术、山药、补骨脂、仙灵脾、屈丝子、枸杞子。激素诱导过程中如有舌质红、脉脉弦、面红兴奋给予滋阴降炎药,基本方为知母、无参、生地、丹皮、泽泻、生甘草、黄柏、龙胆草。激素减量过程中如现出气虚、肾虚则加益气补肾药,基本方为黄芪、炙甘草、屈丝子、五味子,阳虚加补骨脂、仙灵脾,阴虚加女贞子、旱莲草,另服六味地黄丸。用免疫抑制剂过程中血白细胞计数下降,可给益气补血药,如黄精、当归、鸡血藤、益母草、仙鹤草等。

  (二)预后

  儿童肾病综合征的预后与原发病、病理类型、治疗反应密切相关。Habib等报告1~18年随访发展成慢性肾衰或者死亡者,MCN为7%、FSGS为38%、MN为8%、MPGN为41%。

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